كيف نكافح الجائحة القادمة

|بقلم البروفيسور ديفيد جراهام والبروفيسور بيتر كوليجنون|

لسنوات عديدة، اعتقد الناس أن مقاومة البكتيريا للمضادات الحيوية (ِAntibiotic resistance) كانت تتم بشكل أساسي عن طريق الاستخدام غير الحكيم للمضادات الحيوية (Antibiotics) في أماكن معالجة الإنسان والحيوان. لكن الأدلة المتزايدة تشير إلى أن العوامل البيئية قد تكون ذات أهمية متساوية أو أكبر لانتشار مقاومة المضادات الحيوية، وخاصة في العالم النامي.

نركز هنا على البكتيريا المقاومة للمضادات الحيوية، لكن مقاومة الأدوية تحدث أيضًا عند أنواع من الكائنات الحية الدقيقة الأخرى. وهذا يعني أن قدرتنا على علاج جميع أنواع الأمراض المعدية تعوقها المقاومة لها بشكل متزايد، ومن المحتمل أن تشمل هذه المقاومة فيروسات كورونا مثال SARS-CoV-2، المسببة لCOVID19 .

بشكل عام، من الواضح أنه يجب الإقلال من استخدام المضادات الحيوية ومضادات الفيروسات ومضادات الفطريات، ولكن في معظم أنحاء العالم، يعد تحسين ممارسات استخدامات المياه والصرف الصحي والنظافة – ُتعرف حسن الممارسة هذه باسم -WASH وهي أمر ذات أهمية أيضًا. فإذا تمكنا من ضمان مياه أنظف وغذاء أكثر أمانًا في كل مكان، فسوف يقل انتشار البكتيريا المقاوِمة للمضادات الحيوية في كل مكان عبر البيئة، بما في ذلك داخل البشر والحيوانات وبينهما.

كما توحي لنا التوصيات الأخيرة بشأن مقاومة مضادات الميكروبات (Aantimicrobial resistance) الصادرة عن منظمة الأغذية والزراعة للأمم المتحدة (FAO) والمنظمة العالمية لصحة الحيوان (OIE) ومنظمة الصحة العالمية (WHO)، فإن “مشكلة البكتيريا الفائقة المقاومة” لن يتم حلها عن طريق استخدام المضادات الحيوية بمزيد من الحكمة وحسب، بل يتطلب الحل أيضاً تحسينات عالمية في جودة المياه والصرف الصحي والنظافة، وإلا قد يكون الوباء التالي أسوأ من COVID-19. الحالي.

  

البكتيريا تحت الضغط

لفهم مشكلة مقاومة الأدوية المضادة للجراثيم ((antibiotic resistance، يجب أن نعود إلى مفاهيمنا الأساسية: ما هي المقاومة للأنتيبيوتيك ولماذا تولد وتتطور؟

يؤدي تعرض البكتيريا للمضادات الحيوية إلى الضغط على البكتيريا وهي، مثل الكائنات الحية الأخرى، تدافع عن نفسها. وتقوم البكتيريا بعملية الدفاع عن طريق المشاركة واكتساب جينات الدفاع، وغالبًا من بكتيريا أخرى في بيئتها. وهذا يسمح لها بالتغير بسرعة، والحصول بسهولة على القدرة على صنع البروتينات والجزيئات الأخرى التي تمنع تأثير المضاد الحيوي عليها.

عملية مشاركة الجينات هذه طبيعية وهي التي تدفع بشكل كبيرإلى التطور. ومع ذلك، ونظرًا لأننا نستخدم مضادات حيوية دائماً أقوى  وأكثر تنوعًا، فقد تطورت لدى البكتيريا خيارات دفاع جديدة وأكثر قوة، مما يجعل بعضها مقاومة لكل شيء تقريبًا – والنتيجة النهائية هي وجود جراثيم خارقة غير قابلة للعلاج.

لقد وجدت ظاهرة مقاومة المضادات الحيوية منذ بداية الحياة، ولكنها تسارعت مؤخرًا بسبب الاستخدام البشري لها. فبعض البكتيريا مقاوٍمة بشكل طبيعي. والبعض الآخر يكتسب جينات مقاومة من الميكروبات المجاورة لها، وخاصة المتواجدة في أجهزتنا الهضمية والحلق والجلد.

استجابت صناعة الأدوية في البداية لزيادة المقاومة من خلال تطوير مضادات حيوية جديدة وأقوى، لكن البكتيريا تتطور بسرعة، مما يجعل حتى المضادات الحيوية الجديدة تفقد فعاليتها بسرعة. ونتيجة لذلك، توقف تطوير المضادات الحيوية الجديدة تقريبًا لأنها تحقق ربحًا محدودًا. وفي الوقت نفسه، تستمر مقاومة المضادات الحيوية المتواجدة في الازدياد مما يؤثر بشكل خاص على الأماكن ذات نوعية المياه الرديئة والصرف الصحي الملوث.

وتزداد المقاومة للأنتيبيوتيك لأنك في العالم المتقدم تتغوط ويذهب برازك إلى المرحاض، ويتدفق في النهاية عبر المجاري إلى محطة معالجة مياه الصرف الصحي الجماعي. وبالرغم من أن محطات المعالجة ليست مثالية، إلا أنها تقلل عادةً من مستويات المقاومة للمضادات الحيوية بنسبة تزيد عن 99٪، مما يقلل بشكل كبير من هذه المقاومة للمضادات الحيوية المنطلقة من الصرف الصحي في البيئة.

في المقابل، أكثر من 70٪ من العالم ليس لديه معالجة لمياه الصرف الصحي أو حتى مجاري المياه المبتذلة؛ ومعظم المواد البرازية التي تحوي الجينات والبكتيريا المقاومة، تذهب مباشرة إلى المياه السطحية والجوفية، غالبًا عبر مصارف المياه المفتوحة.

هذا يعني أن الأشخاص الذين يعيشون في أماكن لا توجد فيها معالجة للنفايات البرازية معرضون بانتظام لمقاومة المضادات الحيوية بطرق عدة حتى الأشخاص الذين لم يسبق أن تناولوا أية مضادات حيوية.

  

انتشار المقاومة للأنتيبيوتيك عن طريق البراز

مقاومة المضادات الحيوية منتشرة في كل مكان، ولكن ليس من المستغرب أن تكون المقاومة أكبر في الأماكن التي تعاني من سوء الصرف الصحي إذ أن العوامل غير الصرف الصحي مهمة: فعلى سبيل المثال، تلعب البنية التحتية المدنية المجزأة والفساد السياسي والافتقار إلى الرعاية الصحية المركزية أدوارًا رئيسية.

قد يتناول المرء القضية باستخفاف ويعتبر أن المقاومة “للأجنبي” قضية محلية، لكن انتشار المقاومة للمضادات الحيوية لا يعرف حدودًا – فقد تتطور الجراثيم الخارقة في مكان واحد بسبب التلوث، ولكنها هذه الظاهرة تصبح عالمية بعد ذلك بسبب حركة الأسفار عبر العالم.

تُظهر تجربة العالم الحالية مع انتشار SARS-CoV-2 مدى السرعة التي يمكن أن تتحرك بها العوامل المعدية مع سفر البشر دون اختلاف في تأثير زيادة مقاومة المضادات الحيوية.

كمثال على مقاومة المضادات الحيوية، تم اكتشاف الجين فائق المقاومة “superbug”، blaNDM-1، لأول مرة في الهند في عام 2007 (على الرغم من أنه ربما كان موجودًا في بلدان قريبة أخرى). ولكن بعد ذلك بوقت قصير، تم العثور عليه لدى مريض بمستشفى في السويد ثم في ألمانيا. ثم تم اكتشافه بنهاية المطاف في العام 2013 في سفالبارد في القطب المتجمد الشمالي الأعلى Svalbard. وفي موازاة ذلك، ظهرت أشكال مختلفة من هذا الجين محليًا، لكنها تطورت مع تحرك الجين. كما حدث تطور مماثل مع انتشار فيروس COVID-19.

بالنسبة لمقاومة المضادات الحيوية، فإن البشر ليسوا “المسافرين” الوحيدين الذين يمكنهم نقل المقاومة معهم. فالحيوانات البرية كالطيور المهاجرة مثلاً يمكنها أيضًا الحصول على البكتيريا والجينات ذات المقاومة من المياه أو التربة الملوثة، ثم تطير لمسافات كبيرة وهي تحمل المقاومة في أحشائها من الأماكن ذات المياه الرديئة إلى الأماكن ذات المياه الجيدة. ثم تتغوط أثناء السفر وعلى طول مسارها، ومن المحتمل أن تزرع المقاومة للأنتيبيوتيك في أي مكان تقريبًا. كما تسهل التجارة العالمية للأغذية انتشار المقاومة من بلد إلى آخر وفي جميع أنحاء العالم.

ولكن هناك جذوراً مشتركة لانتشار الأمراض – التلوث، وسوء نوعية المياه، وعدم كفاية النظافة. ويعتبر استخدام عدد أقل من المضادات الحيوية أمر بالغ الأهمية لتخفيض مستوى المقاومة. ومع ذلك، فدون توفير الصرف الصحي الأكثر أمانًا وتحسين جودة المياه على المستويات العالمية، ستستمر المقاومة في الزيادة، مما قد يؤدي إلى حدوث جائحة تالية. ومثل هذا النهج المركب أساسي في التوصيات الجديدة لمنظمة الصحة العالمية ومنظمة الأغذية والزراعة والمنظمة العالمية الصحة الحيوانية بشأن مقاومة مضادات الميكروبات (AMR).

  

أنواع الملوثات الأخرى ونفايات المستشفيات

النفايات الصناعية والمستشفيات ومزارع التربية والزراعة هي أيضًا مصادر أو أسباب محتملة لتولد المقاومة للمضادات الحيوية.

في الواقع، يمكن أن يؤدي التلوث من أي نوع تقريبًا إلى تعزيز عملية مقاومة المضادات الحيوية، بما في ذلك وجود المعادن والمبيدات الحيوية ومبيدات الآفات وأية مواد كيميائية أخرى تدخل البيئة. لذا فإن الحد من التلوث بشكل عام يساعد في تقليل مقاومة المضادات الحيوية.

تعتبر المستشفيات هامة أيضًا، كونها خزانات وحاضنات للعديد من أنواع المقاومة للمضادات الحيوية، بما في ذلك البكتيريا المقاوٍمة المعروفة مثل المكورات المعوية المقاومة للفانكومايسين  (VRE) والمكورات العنقودية الذهبية Staphylococcus aureus المقاومة للميثيسيلين .Methicillin-resistant وفي حين أن بكتيريا المقاومة لا يتم اكتسابها بالضرورة في المستشفيات (يتم إحضار معظمها مع عامة الناس)، لكن يتم إثراء البكتيريا المقاومة في المستشفيات بها لأنها توجد حيث يكون الناس مرضى للغاية، وحيث تتم العناية بهم على مقربة من بعضهم، وغالبًا ما يتم توفير المضادات الحيوية لهم “كحل أخير”. وإن ظروفاً كهذه تسمح بانتشار البكتيريا المقاومة بشكل أسهل، وخاصة سلالات البكتيريا ذات القوة الخارقة بسبب أنواع المضادات الحيوية المستخدمة في علاجها.

قد تكون مياه الصرف الخارجة من المستشفيات مصدر قلق أيضًا. فقد أظهرت بيانات حديثة أن البكتيريا العادية الموجودة في مياه الصرف الصحي للمستشفيات تحمل خمسة إلى عشرة أضعاف الجينات المقاومة لكل خلية من لدى عامة الناس، وخاصة الجينات التي أكثر ما تتشارك بها البكتيريا. وهذا يمثل مشكلة لأن مثل هذه البكتيريا تكون في بعض الأحيان من سلالات البكتيريا الخارقة، مثل تلك المقاومة للمضادات الحيوية المعروفة باسم كاربابينم Carbapenem)). وتعتبر نفايات المستشفيات مصدر قلق خاص في الأماكن التي لا توجد فيها معالجة فعالة لمياه الصرف الصحي.

مصادر آخري هامة لمقاومة المضادات الحيوية هي الزراعة وتربية الأحياء المائية. فمن الممكن جداً أن تكون الأدوية المستخدمة في العلاج البيطري مشابهة جدًا (أو متطابقة أحيانًا) مع المضادات الحيوية المستخدمة في الطب البشري. وهكذا يمكن أن نجد البكتيريا والجينات ذات المقاومة في روث الحيوانات والتربة ومياه الصرف معاً..

أخيرًا، يمكن أن تنتقل مقاومة المضادات الحيوية من حيوانات المزرعة إلى المزارعين وإلى عمال الغذاء، وهو ما تمت ملاحظته في الدراسات الأوروبية الحديثة، مما يعني أن هذا يمكن أن يكون مهمًا على المستويات المحلية.

توضح هذه الأمثلة أن التلوث بشكل عام يزيد في انتشار المقاومة للأنتيبيوتيك. لكن الأمثلة تظهر أيضًا أن محركات الانتشار المهيمنة تختلف بناءً على مكانك. لذا فإن خطط العمل الوطنية ذات التوجه المحلي ضرورية – وهو ما توصي به إرشادات منظمة الصحة العالمية / منظمة الأغذية والزراعة / المنظمة العالمية لصحة الحيوان بشدة. ففي بعض الأماكن قد تتركز الإجراءات على أنظمة الرعاية الصحية؛ بينما في العديد من الأماكن الأخرى، تعتبر الدعوة والترويج للمياه النظيفة والأغذية الأكثر أمانًا أمرًا بالغ الأهمية أيضًا.

  

خطوات بسيطة

من الواضح أنه يجب علينا استخدام نهج شامل (ما يسمى اليوم نهج “الصحة واحدة” (One health) للحد من انتشار المقاومة للأنتيبيوتيك بين البشر والحيوانات والبيئة. لكن كيف نفعل هذا في عالم غير متكافئ إلى هذا الحد؟ من المعترف به اليوم أن المياه النظيفة هي حق من حقوق الإنسان، وهذا ما تتضمنه خطة التنمية المستدامة للعام 2030 للأمم المتحدة. ولكن كيف يمكننا ضمان “المياه النظيفة للجميع” بأسعار معقولة في عالم تتغلب فيه الجغرافيا السياسية في كثير من الأحيان على الاحتياجات والوقائع المحلية؟ 

يجب أن تجعل التحسينات العالمية في الصرف الصحي والنظافة العالم أقرب إلى حل مشكلة مقاومة المضادات الحيوية. لكن مثل هذه التحسينات يجب أن تمثل البداية فقط. فمجرد وجود مرافق للصرف الصحي والنظافة المحسنة على المستويات العالمية، فإن اعتمادنا على المضادات الحيوية سينخفض بسبب الوصول بطريقة أعدل إلى المياه النظيفة، وستؤدي المياه النظيفة من الناحية النظرية إلى جانب انخفاض استخدام المضادات الحيوية إلى حدوث دوامة هبوطية في مقاومتها.

يبدو هذا الأمر ليس بالمستحيل. فنحن نعرف قرية في كينيا حيث نقلت ببساطة إمدادات المياه الخاصة بها إلى أعلى تل صغير – فوق مراحيضها وليس بالقرب منها. كما تم باعتماد غسل اليدين بالماء والصابون. وبعد مرور عام على ذلك، كان استخدام المضادات الحيوية في القرية ضئيلًا لأن القلة القليلة من القرويين فقط كانوا مرضى. ويعود هذا النجاح جزئياً إلى الموقع البعيد للقرية والقرويين النشطين للغاية. ولكن هذا يظهر أن المياه النظيفة والقواعد الصحية المحسنة يمكن أن تترجم مباشرة بالتقليل من استخدام المضادات الحيوية وبالتالي ظهور مقاومة أقل لها.

توضح هذه القصة من كينيا أيضًا كيف يمكن أن تشكل الإجراءات البسيطة خطوة أولى حاسمة في الحد من المقاومة العالمية للأنتيبيوتيك. لكن مثل هذه الإجراءات يجب أن تتم في كل مكان وعلى مستويات عدة لحل هذه المشكلة العالمية. وهذا لا يحدث مجاناً بل يتطلب تعاونًا دوليًا، بما في ذلك سياسات مركزة وبعيدة عن السياسة، وتخطيطات وبنية تحتية ضرورية ونشاطات إدارية.

الأمور البسيطة تظل أكثر استدامة. وكمثال واضح على ذلك، نحتاج إلى تقليل التغوط في العراء بطريقة رخيصة ومقبولة اجتماعيًا. وهذا هو أفضل حل فوري في الأماكن ذات البنية التحتية المحدودة أو غير المستخدِمة للصرف الصحي. ولا شك أن الابتكار مهم، لكنه يحتاج إلى التكييف وفقًا للواقع المحلي ليحظى بفرصة الاستمرار في المستقبل.

القيادة القوية والحكم القوي هما أيضا حاسمان. كما تكون مقاومة المضادات الحيوية أقل بكثير في الأماكن ذات الفساد الأقل والحوكمة القوية. وتكون المقاومة أقل أيضًا في الأماكن التي يوجد فيها إنفاق أكبر على الصحة العامة، مما يعني أن السياسة الاجتماعية والعمل الاجتماعي المشترك والقيادة المحلية يمكن أن تكون بنفس أهمية البنية التحتية االفنية.

  

لماذا لا نتوصل إلى حل المشكلة؟

بينما توجد حلول لمقاومة المضادات الحيوية، فإن التعاون المتكامل بين العلوم والهندسة والطب والعمل الاجتماعي والحوكمة غير موجود. وفي حين أن العديد من المنظمات الدولية تقر بحجم المشكلة، فإن العمل الدولي الموحد لا يحدث بالسرعة الكافية.

هناك أسباب عديدة لذلك، ونادرًا ما يكون الباحثون في مجال الرعاية الصحية والعلوم والهندسة يعالجون نفس الموضوع. وغالبًا ما يختلف الخبراء حول ما يجب أن يُعطى الأولوية لمنع تولد مقاومة المضادات الحيوية – وهذا يربك الإرشادات. ولسوء الحظ، يلجأ العديد من الباحثين في مجال مقاومة المضادات الحيوية أحيانًا للمزيد من الاستثارة في نتائجهم، والإبلاغ فقط عن الأخبار السيئة أو المبالغة في النتائج.

يستمر العلم في الكشف عن الأسباب المحتملة لمقاومة المضادات الحيوية، والتي تظهر عدم وجود عامل واحد يقود المقاومة في تطورها وانتشارها. وعلى هذا النحو، هناك حاجة إلى استراتيجية تضم الطب والبيئة والصرف الصحي والصحة العامة لتوفير أفضل الحلول. كما يجب على الحكومات في جميع أنحاء العالم أن تعمل بانسجام تام لتحقيق أهداف الصرف الصحي والنظافة وفقًا لأهداف الأمم المتحدة في التنمية المستدامة.

بغض النظر عن سياق المشكلة، يجب أن تشكل المياه المحسنة الصفات والصرف الصحي والنظافة العمود الفقري لوقف انتشار مقاومة مضادات الميكروبات، بما في ذلك مقاومة المضادات الحيوية، لتجنب الجائحة التالية. وقد تم إحراز بعض التقدم فيما يتعلق بالتعاون العالمي، لكن الجهود ما زالت مجزأة للغاية. وهناك بعض البلدان التي تحرز تقدما، بينما البعض الآخر لا يسجل أي تقدم.

 

****

ديفيد جراهام هو أستاذ هندسة النظم البيئية بجامعة نيوكاسل، وبيتر كولينيون أستاذ الأمراض المعدية والأحياء الدقيقة بالجامعة الوطنية الأسترالية.

****

المصدر: theconversation